Escucha de voces: explorando los límites de la normalidad; por Rhianna Goozee

Escucha de voces: explorando los límites de la normalidad; por Rhianna Goozee

En los años 80, el psiquiatra Marius Romme, su paciente Patsy Hage (que escuchaba voces) y la periodista Sandra Escher, colaboraron para hacer un llamamiento por televisión a otros escuchadores de voces. Les pidieron que se pusieran en contacto y compartieran sus historias. Cientos de escuchadores de voces respondieron a su llamamiento: algunos eran capaces de manejar sus experiencias inusuales, pero otros tenían dificultades para conseguirlo.

En investigaciones posteriores, Romme y Escher examinaron por qué algunas personas podían manejarse de manera independiente con la escucha de voces, mientras que para otras se trataba de experiencias que les hacían sufrir y les llevaban a acudir a los servicios de salud mental en busca de ayuda. Indicaron que el grado de malestar asociado a las voces estaba relacionado con la forma en que los individuos las valoraban. Por ejemplo, el grado de intrusividad percibida de las voces podía estar asociado a mayor sufrimiento y a la necesidad de cuidados en salud mental.

Esta investigación plantó las semillas del Movimiento de Escuchadores de Voces que, frente a la experiencia de escucha de voces, aboga por una actitud alternativa a la que se encuentra habitualmente en la mayoría de servicios psiquiátricos. Más que considerar las voces como un signo fundamental de enfermedad mental, los defensores del movimiento señalan que se trata de experiencias inusuales pero en última instancia comprensibles, que suelen estar relacionadas con episodios problemáticos o traumáticos de la vida. Como tales, pueden ser experimentadas por cualquiera, tenga o no otros síntomas que requieran un diagnóstico psiquiátrico. Además, creen que una persona puede desarrollar estrategias de afrontamiento para manejarse con las voces, fundamentalmente haciendo frente a los eventos vitales que se encuentran en su núcleo.

En psiquiatría, la escucha de voces se suele ver como un signo principal de psicosis, y tradicionalmente se ha considerado algo completamente anormal, que indica la necesidad de tratamiento. Sin embargo, más que ser extrañas y completamente ajenas al espectro de experiencias normales, algunas investigaciones sugieren que escuchar voces puede ser en realidad algo más común de lo que se creía inicialmente, incluso entre personas sanas. Además algunos grupos, como la Red de Escuchadores de Voces, argumentan que son una respuesta cuerda a un mundo enloquecido. ¿Cómo reconciliar estas perspectivas diferentes y decidir dónde trazar el límite que separa las experiencias normales de aquellas anormales indicativas de enfermedad?

La escucha de voces se ha encontrado en individuos considerados sanos. No obstante, no está claro si los métodos epidemiológicos que emplean cuestionarios de cribaje para psicosis identifican simplemente a aquellos que tienen mayor riesgo de padecerla o si las alucinaciones pueden darse como una experiencia singular en personas sanas. Lo que sugieren estos datos es que es improbable que exista una dicotomía simple entre sanos y personas con psicosis. Existen varios modelos alternativos que incluyen la idea de continuum, según los cuales las experiencias alucinatorias estarían extendidas en toda la población aunque más concentradas en aquellos que tienen un diagnóstico de psicosis.

¿Qué es entonces lo que determina que una voz requiera tratamiento? Aunque algunas personas tienen experiencias aisladas, alucinaciones poco comunes, o encuentran que sus voces les reconfortan o les resultan de alguna manera beneficiosas, para otras experimentar alucinaciones es una fuente de malestar. Algunas personas, denominadas como de alto riesgo, no cumplen los criterios de trastorno psicótico, pero experimentan malestar y discapacidad funcional en el contexto de síntomas psicóticos como voces, El doctor Paolo Fusar-Poli, psiquiatra consultor en OASIS (siglas en inglés de Divulgación y Apoyo en el Sur de Londres) en Lambeth, Londres, Reino Unido, indica que “los problemas empiezan cuando escuchar una voz se suma a otros aspectos de salud mental, como ansiedad y depresión, además de discapacidad funcional, abuso de drogas, acontecimientos traumáticos… todo lo cual pone a la persona en situación de buscar ayuda.

En ese punto, puedes necesitar servicios como el OASIS”. Por tanto, parece que el factor fundamental es el grado de malestar y la discapacidad funcional asociada con la experiencia de escuchar voces.

OASIS ofrece sus servicios a jóvenes en riesgo de psicosis que están experimentando síntomas psicóticos subclínicos, pero que no cumplen criterios para tener un diagnóstico. OASIS trabaja con colegios, universidades y servicios de atención primaria para aumentar la detección de síntomas psicóticos atenuados y ofrecer apoyo a aquellos a los que dichos síntomas les producen malestar e interfieren con su funcionamiento psicosocial. Sus pacientes son personas que han buscado ayuda, y que experimentan malestar no sólo por las voces, las visiones u otro tipo de experiencias alucinatorias, sino también, y generalmente en mayor medida, por su asociación con problemas psicosociales. Cuando son derivados, los pacientes son evaluados a través de la Entrevista para la Evaluación General de los Estados Mentales de Alto Riesgo (Comprehensive Assesment of At-Risk Mental States –CAARMS-), una evaluación amplia y en profundidad que identifica síntomas prodrómicos de enfermedad mental.

Entre aquellos que cumplen criterios para psicosis prodrómica con la CAARMS, el rango de transición hacia una psicosis franca es del 30% en dos años. Por tanto, existe riesgo de que más que trabajar en prevención para evitar esa transición, ese tipo de servicios utilicen etiquetas psiquiátricas para el otro grupo de jóvenes que están experimentando síntomas psicóticos subclínicos que les generan sufrimiento, pero que nunca desarrollarán una enfermedad psicótica en toda regla.

Un asunto preocupante es el del tratamiento innecesario para aquellos que nunca desarrollarán una psicosis franca, y esto está particularmente relacionado con la medicación antipsicótica. No obstante, es probable que esta preocupación esté fuera de lugar. El tratamiento de primera línea para estados mentales de alto riesgo es la psicoterapia, generalmente de corte cognitivo-conductual. Las recomendaciones NICE, apoyadas por la evidencia de múltiples ensayos clínicos, indican que puede reducir a la mitad el riesgo de psicosis. El doctor Fusar-Poli apunta que “actualmente, en todo el mundo, se tiende a no usar antipsicóticos en las clínicas prodrómicas, prefiriéndose las terapias psicológicas”. La medicación antipsicótica se reserva para aquellos cuyos síntomas empeoran hasta el punto de hacer una transición.

En realidad, es posible que el tratamiento injustificado con antipsicóticos se dé con mayor frecuencia en atención primaria y en encuadres no especializados. Cuando un paciente dice escuchar voces, los no especialistas pueden sacar conclusiones inmediatamente y aplicar la etiqueta de esquizofrenia. Para los médicos generales sin especialización psiquiátrica que atienden grandes cantidades de pacientes, sacar conclusiones rápidas puede llevar a más tratamientos con antipsicóticos de lo necesario. Aunque en algunos casos el síntoma pueda ser realmente un signo de psicosis que requiera de antipsicótico o tratamiento psicológico, en muchos casos puede no ser así. Allen Francis, autor de Saving Normal y director del equipo de profesionales que escribió el DSM-IV dice que “ no hay una causa única de las alucinaciones –pueden ocurrir en el marco de múltiples desórdenes psiquiátricos, neurológicos y tóxicos, y también pueden formar parte de la experiencia normal de personas que no están enfermas”. Por consiguiente, antes de atribuir una voz a esquizofrenia, deben descartarse esas otras causas, así como la posibilidad de que la persona no esté mentalmente enferma. Además, Francis ha observado el potencial de abuso que pueden tener las clasificaciones diagnósticas sobreinclusivas, particularmente desde los intereses de la industria farmacéutica. Después de todo, incrementar la cantidad de potenciales pacientes puede ser un negocio rentable.

Incluso si los pacientes son tratados con psicoterapia en un servicio especializado que tenga los conocimientos y herramientas para aportar cuidados y apoyos apropiados, queda todavía el riesgo del estigma asociado al hecho de recibir atención psiquiátrica. Algunos estudios han tratado este asunto preguntando a los pacientes por sus experiencias. Además, puede experimentarse estigma como resultado de muchos factores. La mayoría de los pacientes de servicios como el OASIS son buscadores de ayuda, que experimentan malestar con los síntomas y que sufren problemas psicosociales y de salud mental asociados. Esta constelación de problemas pueden ser tan estigmatizantes como la etiqueta diagnóstica en sí misma. Probablemente, para muchos jóvenes, manejarse con el ambiente escolar y las relaciones interpersonales puede ser motivo de una increíble cantidad de estrés. Además, aunque solo el 30% de las personas llegan a experimentar psicosis, eso no significa que que el otro 70% restante se recupere por completo de sus problemas. Están apareciendo evidencias de que aquellos que no llegan a cumplir criterios para psicosis continúan teniendo problemas psicosociales u otros desórdenes de salud mental.

Aunque los servicios para individuos de alto riesgo buscan apoyar a aquellos con experiencias que les generan sufrimiento, la manera en que lo hacen difiere conceptualmente de aquella que mantiene la Red de Escuchadores de Voces. En esencia, para los servicios psiquiátricos, los escuchadores de voces son pacientes o pacientes potenciales. En contraste, la Red de Escuchadores de Voces considera la escucha de voces como una experiencia inusual, pero no anormal, cargada de significado. La doctora Annis Cohen, una psicóloga clínica que ha establecido y facilitado un grupo de la Red de Escuchadores de Voces en el sur de Londres y en el Servicio Nacional de Salud de Maudsley, me dijo, “creo que se trata de la diferencia entre ver la psicosis como una enfermedad o no”. Aunque, a nivel general, la psiquiatría tiene en cuenta la influencia de factores psicosociales en la salud mental, el modelo predominante tiende a ser biomédico. Los grupos difieren de la corriente principal de la psiquiatría al no ofrecer ninguna explicación, “se trata de tener un espacio donde los usuarios de los servicios o la gente que escucha voces puedan apoyarse mutuamente, y donde todas las explicaciones tengan cabida”, sean estas biomédicas, psicológicas, espirituales o paranormales.

Desde este enfoque, lo importante es que se considera que las experiencias tienen un significado. Romme y Escher encontraron que para muchas personas suprimir o evitar las voces era útil a corto plazo, pero estaba relacionado con malestar a largo plazo. Más bien, se anima a aceptar estas experiencias e intentar comprenderlas. Como psicóloga y escuchadora de voces, Eleanor Longden cuenta en su reciente TED talk que cree que las voces estaban intentando darle un mensaje sobre las experiencias que había tenido, y que sólo cuando empezó a escucharlas pudo empezar a afrontarlas. Para la doctora Cohen, los testimonios de escuchadores de voces, como Eleanor Longden, Ron Coleman y otros, acerca del poder del enfoque de la Red de Escuchadores de Voces “son muy convincentes”.

¿Significa esto que aquellos que escuchan voces no necesitan apoyo psiquiátrico o tratamiento? La doctora Cohen señala que no sería necesario en el punto en que escuchar voces signifique merecer una etiqueta psiquiátrica, pero sí en cuanto a que las personas estén sufriendo tanto que necesiten apoyo. Y añade que “del mismo modo, la medicación no es siempre la solución incorrecta”. En algunos casos, la medicación puede ayudar a las personas a afrontar experiencias extremas, sea cual sea la causa de dichas experiencias. Por supuesto, tanto como profesional de la salud mental y como parte de la Red de Escuchadores de Voces, el punto de vista de la doctora Cohen difiere del de otros miembros de la red, para quienes rechazar totalmente la toma de medicación constituye en sí mismo una solución.

Encontrar un equilibrio entre estas visiones contrapuestas para definir los límites de la normalidad no es fácil, y delimitar esa frontera es una discusión constante dentro de la psiquiatría. No obstante, a pesar de sus diferencias conceptuales, parece que tanto la Red de Escuchadores de Voces como los psiquiatras que trabajan dentro del modelo biomédico persiguen la misma meta. Todos reconocen el sufrimiento que puede acompañar a experiencias inusuales como escuchar voces. Por tanto, todos están intentando encontrar la mejor manera de ayudar a las personas a afrontar sus voces y el malestar asociado a ellas, y a prevenir los efectos nocivos que pueden tener sobre sus vidas.

Fuente: The Lancet